Wniosek o pomoc w programie Auto SOS

Pomoc jest dla beneficjenta bezpłatna: Fundacja opłaca części i robociznę bezpośrednio warsztatowi, do 2 500 zł netto w 12 miesiącach. Samo złożenie wniosku nie gwarantuje pomocy, decyduje Komisja według regulaminu i dostępnych środków.

Wypełnienie zajmuje około 15 minut. Nie prosimy o skany dokumentów, PESEL ani dokumentację medyczną. Formularz nie zapisuje szkicu, wypełnij go za jednym razem. Wniosek można też złożyć telefonicznie albo na papierze w siedzibie Fundacji.

Regulamin programu Wersja do druku z wnioskiem (PDF)Pytania: +48 798 199 886

Nabór jeszcze nie ruszył, formularz w podglądzie

Przyjmowanie wniosków uruchomimy po przyjęciu Regulaminu uchwałą Zarządu i powołaniu Komisji. Formularz publikujemy w podglądzie, żeby można było zobaczyć, jakie informacje będą potrzebne. Wysyłka jest wyłączona.

Dane wnioskodawcy

Wniosek składa pełnoletnia osoba, która korzysta z pojazdu.

Imię i nazwisko*

Adres zamieszkania*

Telefon*

E-mail

Dobrowolnie. Wyślemy na niego potwierdzenie z numerem wniosku.

Pojazd

Samochód osobowy lub dostawczy do 3,5 t, zarejestrowany w Polsce, z ważnym OC.

Marka*

Model*

Rok produkcji*

Numer rejestracyjny*

Przebieg (km)

Pojazd stanowi*

moją własność lub współwłasnośćwłasność osoby, z którą mieszkam i prowadzę wspólne gospodarstwo domowe

Do czego wykorzystujesz pojazd*

Usterka i sytuacja

Napisz własnymi słowami. Nie podawaj diagnoz, dokumentacji medycznej ani danych zdrowotnych innych osób.

Opis usterki*

Co się dzieje z autem, od kiedy, czy da się nim bezpiecznie jeździć. Do 4000 znaków.

Jak brak sprawnego auta wpływa na Twoje codzienne funkcjonowanie*

Okoliczności uzasadniające pomoc*

osoba o niskich dochodachrodzina wielodzietnaosoba samotnie wychowująca dzieciosoba starsza o niskiej emeryturze lub rencieosoba z niepełnosprawnością albo opiekun osoby z niepełnosprawnościąnagłe pogorszenie sytuacji wskutek zdarzenia losowegoinna trudna sytuacja życiowa, materialna lub zdrowotna

Lista jest przykładowa (Regulamin § 4 ust. 1). Możesz zaznaczyć „inna trudna sytuacja” i opisać ją poniżej.

Sytuacja materialna

Odpowiednik Załącznika nr 2. Kryterium to 200% progu z ustawy o pomocy społecznej, osobno dla osoby samotnej i dla osoby w rodzinie. Komisja może odstąpić od kryterium w uzasadnionych przypadkach.

Gospodarstwo domowe*

gospodaruję samotnieprowadzę wspólne gospodarstwo z innymi osobami

Liczba osób w gospodarstwie*

Miesiąc, którego dotyczy dochód*

Zwykle miesiąc poprzedzający złożenie wniosku.

Łączny miesięczny dochód netto (zł)*

Wszystkich osób w gospodarstwie, po odliczeniach wg ustawy o pomocy społecznej.

Zmiana dochodu lub zdarzenie losowe, które trzeba uwzględnić

Proszę o zastosowanie odstępstwa od kryterium dochodowego (Regulamin § 4 ust. 3), np. z powodu nagłego zdarzenia losowego, wysokich stałych kosztów leczenia lub opieki nad osobą zależną. Przekroczenie progu nie powoduje automatycznego odrzucenia wniosku.

Oświadczenia

Każde pole jest osobnym oświadczeniem. Nie prosimy o zgodę na przetwarzanie danych niezbędnych do rozpatrzenia wniosku, podstawą jest realizacja porozumienia o pomocy (art. 6 ust. 1 lit. b RODO), a nie zgoda.

Zapoznałem/am się z Regulaminem programu Auto SOS i akceptuję jego postanowienia. Potwierdzam zapoznanie się z klauzulą informacyjną z § 14 Regulaminu.*

Oświadczam, że wszystkie informacje podane we wniosku są zgodne z prawdą.*

Oświadczam, że pojazd jest zarejestrowany w Polsce i ma ważne obowiązkowe ubezpieczenie OC posiadaczy pojazdów mechanicznych.*

Oświadczam, że pojazd nie jest wykorzystywany do prowadzenia działalności gospodarczej ani do zarobkowego przewozu osób lub rzeczy.*

Oświadczam, że nie jestem członkiem Zarządu Fundacji, członkiem Komisji ani osobą prowadzącą warsztat wykonujący naprawy na zlecenie Fundacji, ani osobą bliską żadnej z tych osób (Regulamin § 4 ust. 4).*

Zgodę na publikację wizerunku lub informacji o pomocy zbieramy osobno, dopiero po przyznaniu pomocy (Regulamin § 13 ust. 2). Jej brak nie ma żadnego wpływu na wniosek.

Informacja o przetwarzaniu danych (RODO)

Cel i podstawa: rozpatrzenie wniosku, w tym ocena sytuacji materialnej, zawarcie i realizacja porozumienia o pomocy oraz kontakt w tych sprawach, art. 6 ust. 1 lit. b RODO. Informacje o zdrowiu lub niepełnosprawności, wyłącznie na podstawie Twojej odrębnej, wyraźnej zgody (art. 9 ust. 2 lit. a). Dokumenty rachunkowe, art. 6 ust. 1 lit. c. Ustalenie i obrona roszczeń, art. 6 ust. 1 lit. f.

Odbiorcy: warsztat wykonawczy tylko w zakresie kontaktu i wykonania naprawy (bez danych o dochodach i zdrowiu), dostawcy obsługi informatycznej, hostingu i poczty, obsługa księgowa lub prawna, organy uprawnione ustawowo.

Okres: wnioski nierozpatrzone pozytywnie, do 12 miesięcy od rozstrzygnięcia; dane beneficjentów, przez czas realizacji pomocy, a potem tylko dokumenty potrzebne do rozliczeń i roszczeń, przez okres wymagany przepisami. Dane zdrowotne usuwamy po ustaniu potrzeby ich wykorzystania.

Czy musisz podać dane: pola oznaczone gwiazdką są niezbędne do rozpatrzenia wniosku. Nie prosimy o PESEL ani skany dokumentów; dokumenty możemy poprosić o okazanie do wglądu.

Administrator: Fundacja AUTOpoMOC, ul. Piotrkowska 56/18, 80-180 Gdańsk, KRS 0001213578. Kontakt w sprawach danych: kontakt@autopomocfundacja.pl lub adres siedziby. Fundacja nie wyznaczyła inspektora ochrony danych.

Twoje prawa: dostęp do danych i ich sprostowanie, a w przypadkach określonych w RODO usunięcie, ograniczenie przetwarzania, przenoszenie i sprzeciw wobec przetwarzania opartego na prawnie uzasadnionym interesie. Zgodę możesz cofnąć w każdej chwili, bez wpływu na zgodność z prawem wcześniejszego przetwarzania, wystarczy e-mail z numerem zgłoszenia. Skargę możesz wnieść do Prezesa UODO, ul. Stanisława Moniuszki 1A, 00-014 Warszawa (uodo.gov.pl).

Odbiorcy i transfery: dane przechowujemy w bazie u dostawcy hostingu i infrastruktury działającego na podstawie umowy powierzenia; powiadomienia e-mail obsługuje dostawca poczty. Aktualną listę dostawców, ich lokalizację oraz podstawy ewentualnych transferów poza EOG i sposób uzyskania kopii zabezpieczeń opisuje polityka prywatności. Dane zgłoszeń nie trafiają do narzędzi analitycznych ani reklamowych; decyzje podejmuje człowiek.

Pełna treść: § 14 Regulaminu Auto SOS.